
================================================================================

         REGISTRATIE-FORMULIER
         ======================

         Ik, ondergetekende, bevestig hiermede de som van 950,= Frs. te hebben
         gestort op rekeningnummer 645-5123583-78
                                   op naam van : PEETERS WIM
                                                 WARANDESTRAAT, 81-83
                                                 B-2300 TURNHOUT
                                                 BELGIE
         Je kan ook een CHEQUE bij dit formulier insluiten om de verzending
         van de geregistreerde versie te bespoedigen.

         Deze som dient als registratie van het LOTTO-PW programma, en geeft
         mij recht op de volledige versie van het programma dat mij zonder
         verdere onkosten wordt toegestuurd op een 3,5  of 5,25 diskette naar-
         gelang de hieronder gemaakte keuze.

          Disk-keuze  :      3 1/2 DISK     of            5  DISK

                             (Doorhalen wat niet gewenst wordt.)

         Betaald met  :       CHEQUE        of         OVERSCHRIJVING          

                             (Doorhalen wat niet gewenst wordt.)




         Mijn Naam is : .........................................

               Straat : .........................................

                 Stad : .........................................

             Postcode : ...........


                             Handtekening,





================================================================================
